お名前 　 （半角カナは使わないでください）

ふりがな　 （全角ひらがなで入力してください）

性別　　 女　　　　 男

生年月日　　西暦 年 月 日

出生地　 （都道府県・市区町村まで・全角ひらがなで入力してください）　

＊出生時間入力　　 時 分　
出生時間は２４時間制でご記入ください。
例：真夜中に日付が変わった３０分後 →　　０時３０分
　　お昼の１２時半　　　　　　　　 →　１２時３０分
　　夜の８時１５分　　　　　　　　 →　２０時１５分
より正確な鑑定を行うためにできるだけ正しくお答えください

メールアドレス （例　：　sakkaastroservice@nifty.com）

電話番号 （例　：　03-1234-5678）
初回の鑑定については、携帯電話からはご遠慮いただいております。固定電話の番号をご記入ください。

郵便番号 （例　：　123-4567）

住所１　　 （例　：　東京都新宿区青山１−２−３）

住所２　　 （例　：　スカイマンション青山２１８号室）

お名前１　 （半角カナは使わないでください）

ふりがな　 （全角ひらがなで入力してください）

性別　　 女　　　　 男

生年月日　　西暦 年 月 日

出生地　 （都道府県・市区町村まで・全角ひらがなで入力してください）　

＊出生時間入力　　 時 分　
出生時間は２４時間制でご記入ください。
より正確な鑑定を行うためにできるだけ正しくお答えください

お名前 ２　 （半角カナは使わないでください）

ふりがな　 （全角ひらがなで入力してください）

性別　　 女　　　　 男

生年月日　　西暦 年 月 日

出生地　 （都道府県・市区町村まで・全角ひらがなで入力してください）　

＊出生時間入力　　 午前 午後 時 分　
出生時間は２４時間制でご記入ください。
より正確な鑑定を行うためにできるだけ正しくお答えください

　　 鑑定依頼
　　　　　鑑定希望日時　　 月 日　 午後 時 00 30 分　
　　　　　(受付時間：午後２時〜12時
　　　　　 午後９時台・１０時台を中心に、その前後は予約希望が集中しますので、あらかじめご了承ください。
　　　　　 ホロスコープチャートをお送りしてから鑑定いたしますので、
　　　　　 最低４日の余裕を持ってお申し込みください。)
　　

アンケート・・・このサイト「しあわせ処方箋」の中で興味を持たれたメニューにチェックを入れてください。（いくつでも）　

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