お名前 　 （半角カナは使わないでください）

ふりがな　 （全角ひらがなで入力してください）

性別　　 女　　　　 男

生年月日　　西暦 年 月 日

出生地　 （都道府県・市区町村まで・全角ひらがなで入力してください）　

＊出生時間入力　　 時 分　
２４時間制でご記入ください。
例：真夜中に日付が変わった３０分後 →　　０時３０分
　　お昼の１２時半　　　　　　　　 →　１２時３０分
　　夜の８時１５分　　　　　　　　 →　２０時１５分
より正確な鑑定を行うためにできるだけ正しくお答えください

メールアドレス （例　：　sakkaastroservice@nifty.com）

電話番号 （例　：　03-1234-5678 ）
初回の鑑定については、携帯電話からはご遠慮いただいております。固定電話の番号をご記入ください。

郵便番号 （例　：　123-4567）

住所１　　 （例　：　東京都新宿区青山１−２−３）

住所２　　 （例　：　スカイマンション青山２１８号室）

お名前１　 （半角カナは使わないでください）

ふりがな　 （全角ひらがなで入力してください）

性別　　 女　　　　 男

生年月日　　西暦 年 月 日

出生地　 （都道府県・市区町村まで・全角ひらがなで入力してください）　

＊出生時間入力　　 時 分　
２４時間制でご記入ください。
より正確な鑑定を行うためにできるだけ正しくお答えください

お名前 ２　 （半角カナは使わないでください）

ふりがな　 （全角ひらがなで入力してください）

性別　　 女　　　　 男

生年月日　　西暦 年 月 日

出生地　 （都道府県・市区町村まで・全角ひらがなで入力してください）　

＊出生時間入力　　 時 分　
２４時間制でご記入ください。
より正確な鑑定を行うためにできるだけ正しくお答えください

★ご希望の鑑定にチェックを入れ、鑑定希望日・時間帯をご入力ください。
　 受付時間は午後２時〜12時です。
　　（午後９時台・１０時台を中心に、その前後は予約希望が集中いたしますので、あらかじめご了承ください。）

　　 じっくり鑑定
　　　　　　　　《まず、あなたのホロスコープチャートなどの資料を郵送いたします
　 　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　 　　　　　　　資料到着後、それを見ていただきながら鑑定いたします。》　

　　　　　　 資料は普通郵便でお送りしますので、鑑定希望日は、
　　　　　　 最低４日の余裕を持ってお申し込みください。)

　　　　　鑑定希望日時　　 月 日　　午後 時 00 30 分　
　　　　　(受付時間：午後２時〜12時）
　　　　　
　　

　　 さっそく鑑定
　　　　　　　　《まず、鑑定を行います。（FAXをお持ちの方には鑑定時にチャートを送信いたします。）
　 　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　 　　　　　　　ホロスコープチャートなどの資料は後日郵送いたします。》　

　　　　　　☆鑑定希望時間に関して
　　　　　　 　・鑑定希望日は、この依頼フォームの内容を送信したときから２４時間後以降の
　　　　　　　　 設定 でお願いします。
　　　　　　 　・鑑定希望時間は、２〜３時間の幅を持たせてご指定ください。
　　　　　　　　 ご希望の時間帯の中で予約を調整し、こちらから鑑定時間決定のご連絡を
　　　　　　　 メールにてさせていただきます。
　　　　　　　

　　　　　 鑑定希望日時　　 月 日
　　　　　　 午後 時 00 30 分 　〜　 午後 時 00 30 分 　　　　　

　　　　　FAXの有無　　 あり　　　　 なし

　　　　　　　FAXありの方はFAX番号 （例　：　03-1234-5678）

アンケート

★咲華の著作「恋愛トラブル解決セミナー」はお読みになりましたか？

読んだ　　　　 読んでいない

★咲華の著作「無意識の声を聴く咲華占星術入門」はお読みになりましたか？

読んだ　　　　 読んでいない


★このホームページや関連サイトの中で興味を持たれたメニューにチェックを入れてください。（いくつでも）　

強運のみなもと　　 日本はどうなる　　 食と運　　 修羅場を勝ち抜く100の鉄則

創運コラム　 　　　 易の神秘　　　　　 鑑定録から　 「Ｓａｋｋａ通信」バックナンバー一覧

会員の声　　　　　 よくある質問　 　　 私の運命観 　 サッカアストロサービスだからできること

げに恐ろしき強制衝動　 占星術師咲華の“運”ブログ　　 姉妹サイト　しあわせ処方箋